Dziecko w przedszkolu nie chce uczestniczyć w proponowanych zajęciach? Sprawia wrażenie, że nie widzi innych dzieci? Bawi się w samotności według swojego schematu? „Dziwnie” się zachowuje – nie nawiązuje kontaktu wzrokowego, nie pozwala się dotykać, reaguje krzykiem na nowe sytuacje? O czym to świadczy? Czy wystąpienie takich problemów jest równoznaczne z diagnozą – spektrum autyzmu?
Każde dziecko rozwija się w indywidualnym, charakterystycznym dla siebie tempie. Niektóre w wieku przedszkolnym czytają sylabami, liczą na konkretach i recytują długie wiersze z odpowiednią intonacją, inne poznają litery i rozumieją pojęcie cyfry w pierwszej klasie szkoły podstawowej. Nie zawsze kompetencje poznawcze świadczą o ogólnym funkcjonowaniu dziecka, a bardzo często są obszarem wielu porównań. Poziom grafomotoryczny trzylatka nie przekłada się na jego interakcje z kolegami czy nawiązywanie pierwszych relacji w grupie rówieśniczej. Okres edukacji przedszkolnej powinien zatem holistycznie ujmować rozwój dziecka. Trudno opracować sztywne ramy rozwojowe i dopasowywać do nich maluchy. Niewątpliwie należy zwrócić uwagę na pewne nieprawidłowości, które mogą okazać się w przyszłości deficytem rozwojowym.
Relacje społeczne
Autyzm to zaburzenie neurorozwojowe powodujące nieprawidłowości w funkcjonowaniu Ośrodkowego Układu Nerwowego już we wczesnym dzieciństwie. Co za tym idzie, pierwsze deficyty da się wychwycić w wieku przedszkolnym, jednostka z nieprawidłowościami w funkcjonowaniu będzie wyróżniać się na tle grupy rówieśniczej. Jedne z nieprawidłowości dotyczą interakcji społecznych, można je rozpatrywać w kilku wymiarach. Dzieci ze spektrum autyzmu niedostatecznie wykorzystują kontakt wzrokowy, wyraz twarzy, gesty i postawę ciała niezbędną w pełnym wymiarze komunikacji. Oczywiście pewnych aspektów, ze względu na swój wiek rozwojowy, nie muszą rozumieć czy analizować. Chodzi o sytuację gdy dziecko ewidentnie nie nawiązuje kontaktu wzrokowego, rozumie polecenie, może nawet je wykonuje ale unika spojrzenia osoby dorosłej a samo utrzymuje bardzo krótki kontakt wzrokowy lub „omija” wzrokiem swoich partnerów komunikacji. Dzieci te najczęściej nie regulują interakcji społecznych przy wykorzystaniu postawy ciała. Jak to może przekładać się uczestnictwo w zajęciach przedszkolnych? Np. wszelkie zabawy czy aktywności wymagające współpracy nie będą dla tych dzieci atrakcyjne, a wręcz przeciwnie będą od nich stronic. Mają bowiem ogromny problem w inicjowaniu kontaktu z innymi dziećmi. Nie są zainteresowane rówieśnikami ani wchodzeniem z nimi w społeczne relacje poprzez choćby najprostsze zabawy. Może wręcz wydawać się, iż nie czerpią radości z bycia z innymi, na swój sposób prawdopodobnie czerpią z tego przyjemność ale nie maja motywacji by to okazać.
Deficyty będą uwidaczniać się również w niedostatecznych związkach społeczno-emocjonalnych np. poprzez nadmierne reagowanie na emocje innych lub brak odpowiedniej modulacji zachowania do kontekstu społecznego. Może się to przejawiać w braku jakiejkolwiek reakcji na płacz kolegi lub reakcji nieodpowiedniej np. śmiech, czy nieuzasadniony strach. To dzieci które często nie odwzajemnią uśmiechu lub wręcz przeciwnie, będą miały uśmiech wymalowany na twarzy bez względu na kontekst społeczny.
Dzieciom ze spektrum autyzmu brakuje spontanicznej potrzeby dzielenia się radościami i smutkami z innymi. Często na wiele zjawisk są emocjonalnie obojętne, gdy cała grupa z zainteresowaniem ogląda wystawę czy bajkę dla dzieci ze spektrum autyzmu będzie to raczej zadanie które zrealizują z mniejszym lub większym zaangażowaniem. Przedszkolna sytuacja, w której dzieci rysują coś dla swojej mamy a następnie oczekują aprobaty i chcą dzielić się wręcz z całym światem swoja twórczością, dzieci ze spektrum prawdopodobnie nie będzie dotyczyć. Nie chodzi tu o fakt, iż nie darzą kogoś uczuciem, raczej nie maja motywacji by je okazywać. Nie rozumieją związków emocjonalnych, nie czytają emocji i nie do końca potrafią je wyrażać w sposób ogólnie przyjęty przez społeczeństwo. Warto zadać w tym miejscu pytanie, dlaczego wiec nie naśladują innych dzieci? Otóż odpowiedź jest niezwykle prosta, dzieci ze spektrum autyzmu maja ogromny problem z naśladownictwem. Nie jest to warunek do postawienia diagnozy ale niewątpliwie stanowi jeden z aspektów wpływających na obraz diagnostyczny.
Dzieci z ASD nie zawsze reagują na zainteresowanie innych osób i pochwały. Jest to nierozerwalnie związane z teorią umysłu- kolejną deficytową sferą u dzieci ze spektrum. Osoby poprawnie funkcjonujące neurologicznie, zgodnie z teoria umysłu, jedno zachowanie wzmocnione pozytywnie (chociażby uśmiechem czy pochwałą) będą częściej powtarzać, a dzieci z ASD trzeba tego nauczyć. W tym samym obszarze deficytów znajdą się również trudności w naprzemiennych grach i zabawach czy przewidywanie zależności przyczynowo-skutkowych. Skoro dziecko ma problem z nawiązaniem relacji społecznej to jak bardzo problematyczne musi być dla niego przestrzeganie pewnych zasad w obrębie owej relacji?
Mowa i komunikacja
Kolejnym deficytem są nieprawidłowości w porozumiewaniu się. Należy w tym miejscu zwrócić uwagę na fakt, iż komunikacja to coś więcej niż mowa. Dzieci ze spektrum autyzmu to często dzieci mówiące, ale nie wykorzystujące tej umiejętności w sposób funkcjonalny. Trudności dzieci z ASD przejawiają się w samym rozumieniu funkcji komunikacji, chociażby komunikowania się w celu dzielenia zainteresowań. Bardzo trudne jest dla nich dzielenie pola uwagi z partnerem komunikacji, podążanie za jego wzrokiem. U niżej funkcjonujących dzieci ze spektrum autyzmu problem dotyczy również komunikowania potrzeb, niejednokrotnie nawet tych podstawowych. W kwestii komunikacji dotyczącej małych dzieci należy zwrócić uwagę na fakt, iż mogły nie wykształcić podstawowej umiejętności występującej w rozwoju przed mową werbalną, a mianowicie wokalizacji i wskazywania. Często można odnieść wrażenie, iż dla osób z ASD nie istnieją pozawerbalne aspekty komunikacji, typu utrzymywanie kontaktu wzrokowego, używanie mimiki, pantomimiki czy proksemiki.
Największym deficytem w pragmatycznym ujęciu komunikacji jest poziom rozumienia mowy. W zależności od poziomu funkcjonowania dzieci ze spektrum autyzmu mogą nie rozumieć mowy począwszy od braku reakcji na własne imię czy niewykonywaniu prostych poleceń, a skończywszy na dosłownym rozumieniu języka. Osoby z ASD często w czasie terapii należy nauczyć kodu językowego jakim się posługujemy. Trzeba operacjonalizować słowa, które początkowo nie maja dla niech większego znaczenia. Widać jak szeroki zasięg obejmuje ta nieprawidłowość, a wszystko ma swoje źródło w zaburzonym przetwarzaniu słuchowym.
W zakresie deficytów mowy charakterystyczne jest występowanie echolalii, którą M. Strzyżewski definiuje jako „[…] rodzaj zaburzeń treści mowy, w następstwie zaburzeń treści myślenia, który polega na powtarzaniu słów i zdań wypowiedzianych przez inne osoby z otoczenia (jak echo) z zasłyszaną intonacją”[1]. Mowa echolaliczna jest etapem rozwoju u każdego neurologicznie poprawnie rozwijającego się dziecka, natomiast u dzieci z ASD utrzymuje się stanowiąc zjawisko patologiczne. Warto zauważyć, iż osoby z autyzmem mogą posługiwać się echolalią bezpośrednią (czyli od razu powtarzać zasłyszane zdanie czy stwierdzenie) lub odroczoną (przytaczać zasłyszane wcześniej komunikaty). Echolalia stanie się komunikatem ze strony osoby ze spektrum autyzmu dopiero wtedy gdy zostanie poprawnie osadzona w kontekście sytuacyjnym czyli użyta w sposób funkcjonalny.
Zauważalną dysfunkcją w obszarze komunikacji u osób z ASD jest często występujące kompulsywne zadawanie pytań. U dziecka w normie rozwojowej to etap zbierania doświadczeń, rozszerzania wiedzy w sferze poznawczej. Natomiast u osoby ze spektrum autyzmu utrzymuje się to w kategoriach natręctwa, a celem bezustannego zadawania tych samych pytań jest otrzymanie znanej od dawna odpowiedzi. To zjawisko w obrazie diagnostycznym pokrywa się ze sztywnymi wzorcami zachowań również typowymi dla ASD.
Inne deficyty z zakresu komunikacji mogą przejawiać się np. w zaburzonej prozodii mowy- intonacja, modulacja głosu, rytmika wypowiedzi, brak płynności mowy, skandowanie, mówienie zbyt głośne, zbyt szybkie. W wieku przedszkolnym dopuszcza się tego typu dysfunkcje, a co za tym idzie nie jest to, na tym etapie, do końca diagnostyczne. Natomiast jeśli utrzymuje się to dłużej może świadczyć o deficytach wartych skonsultowania ze specjalistą.
A co z dziećmi z ASD u których nie wykształciła się mowa? Skoro nie wykształciły kompetencji komunikacyjnych, nie wykorzystują aspektów pozawerbalnych, to jakim są partnerem komunikacji? Często trzeba nauczyć te osoby stawać się partnerem komunikacji np. poprzez wprowadzenie komunikacji alternatywnej i wspomagającej. Komunikacja najczęściej sprawdzająca się u osób z ASD oparta jest na systemie obrazkowym, ponieważ osoby ze spektrum autyzmu myślą obrazami należy im ten obraz dać jako narzędzie komunikacji.
Wzorce zachowań
Symptomem wskazującym na zaburzenia funkcjonowania, dające się zauważyć w grupie przedszkolnej są stereotypowe wzorce zachowań. Mogą przejawiać się np. poprzez nadmierne przywiązanie do rutynowych czynności i rytuałów. Kolokwialnie mówi się o schematyczności, dzieci np. domagają się by pewne aktywności zawsze przebiegały tak samo, by sok był zawsze podany w zielonym kubku, a podczas spaceru szły zawsze tą samą drogą. Nagłe złamanie schematu do jakiego są przyzwyczajone powoduje zachwianie ich poczucia bezpieczeństwa co mogą okazywać wyraźną dezaprobatą takiego stanu rzeczy np. poprzez płacz czy krzyk. Najczęściej sztywność wzorców zachowań dotyczy szczegółów na które większość dzieci nie zwróci uwagi bądź nie będzie to stanowiło dla nich powodu do frustracji. Niechęć do zmian i brak elastyczności może dotyczyć aktywności, sytuacji a także przedmiotów, które maja swoje określone miejsce.
Schematyczność przejawia się również w zabawie, która nie ewoluuje. W czasie zabawy swobodnej dziecko z zaburzeniami ze spektrum autyzmu może stronić od relacji z grupą rówieśniczą, znacznie lepiej będzie czuło się pochłonięte w samotnej zabawie, która jest często taka sama, nie pojawiają się w niej nowe elementy, nowi bohaterowie. Jeśli dziecko włączy się w zabawę z innymi dziećmi to będzie dążyć do tego by aktywność rozgrywała się na konkretnych ustalonych przez nie zasadach, a każdy sprzeciw zaowocuje frustracją. U dzieci z ASD nie jest to przejaw chęci dominacji nad kolegami, a sztywność w zachowaniu i jednocześnie widoczny, wspomniany wcześniej, deficyt z zakresie komunikacji.
Niejednokrotnie dzieci ze spektrum autyzmu wyróżniają się na tle grupy rówieśniczej stereotypiem w zakresie zainteresowań. Dzieci są pochłonięte pasja o nieprawidłowej treści i zogniskowaniu. Nie oznacza to oczywiście, że każdemu dziecku w wieku przedszkolnym z wyraźnie ukształtowanymi zainteresowaniami należy przyglądać się pod kontem zaburzeń. Chodzi tylko o skrajne przypadki, które jeśli wystąpią, nie dadzą się pominąć w czasie obserwacji. Wiedza na temat przedmiotu zainteresowań może być niewspółmierna do wieku rozwojowego, bo czy każdy przedszkolak pasjonujący się pociągami wie ile składów danego modelu wyprodukowano w Polsce i na jakiej trasie jeżdżą?
W spektrum zachowań autystycznych znajdzie się również zabawa skoncentrowana na niefunkcjonalnych właściwościach przedmiotów służących do zabawy. Dzieci organizujące sobie wolny czas w taki sposób będą np. nieustannie obserwować kręcące się kółka w samochodzie zabawce, szeregowo ustawiać klocki nie tworząc przy tym żadnej konstrukcji czy turlać kredki i obserwować jak spadają ze stolika.
Warto jeszcze nadmienić iż dzieci ze spektrum autyzmu w czasie zabawy rzadko wcielają się w role społeczne, nie odgrywają scenek sytuacyjnych i sprawia im problem zabawa „na niby”. Jest to pokłosie zaburzonej teorii umysłu oraz deficytów w zakresie naśladownictwa. Ten aspekt powinien być wzięty pod uwagę w czasie obserwacji dziecka pod kątem zaburzeń z zakresu ASD.
Sztywne wzorce zachowań to również manieryzmy ruchowe czyli powtarzające się ruchy całego ciała lub jakiejś jego części często nieakceptowane społecznie. Przejawia się to np. w machaniu rękami czy głową, opukiwanie przedmiotów lub jakiejś części swojego ciała, chodzenie na palcach, wykręcanie palców rąk itp. Świadczy to o niekontrolowaniu impulsów, a co za tym idzie często przetrwałych odruchach tonicznych. Manieryzmy ruchowe nie występują u każdego spełniającego kryteria diagnostyczne spektrum autyzmu, jednakże niewątpliwie bardzo utrudniają tym osobom rozwój poznawczy i funkcjonowanie społeczne.
Integracja Sensoryczna
Integracja sensoryczna stanowi proces podczas którego mózg otrzymuje informacje z systemów zmysłowych organizmu po czym dokonuje ich segregacji, rozpoznania, interpretacji a następnie integruje je z wcześniejszymi doświadczeniami. Nieprawidłowości odbierania i przetwarzania bodźców u osób ze spektrum autyzmu są niewątpliwie często zauważalne (zdarza się, iż nie są odpowiednio zintegrowane przez całe życie), co niewątpliwie utrudnia funkcjonowanie, prawidłowy rozwój i wpływa na zachowanie dziecka.
Zaburzenia integracji sensorycznej mogą przejawiać się w obrębie wszystkich zmysłów, a w zależności od osoby występować z różnorodnym nasileniem. U jednego dziecka mogą dotyczyć jednego zmysłu, u innego pięciu. Nie ma na to reguły, niezaprzeczalnie zaburzenia z zakresu SI dotyczą osób z ASD stąd warto się nad nimi pochylić. Najogólniej rzecz ujmując można odnieść się do prostego podziału na nadwrażliwość zmysłową i podwrażliwość. Dzieci z zaburzeniami sensorycznymi pewne bodźce mogą odbierać jako nieprzyjemne, stające się dla nich dystraktorami, a innych doznań będą nadmiernie poszukiwać w najbliższym otoczeniu i dostarczać ich sobie, najczęściej w nieco niekonwencjonalny sposób. Jak to może wyglądać w codziennym życiu? Dziecko np. nie będzie tolerowało wszelkich szorstkich powierzchni czy lepkich substancji plastycznych typu farba do malowania palcami czy ciastolina co będzie wskazywało na nadwrażliwość zmysłową w obrębie dłoni. Z drugiej zaś strony może poszukiwać tzw. docisku, będzie chętnie wchodzić w szczeliny, sprawiać wrażenie odpornego na mechaniczne urazy, to nic innego jak symptom zaburzonego czucia głębokiego. Jest grupa dzieci nadwrażliwych na bodźce słuchowe co przejawia się różnymi reakcjami lękowymi na dźwięki, nie zawsze o dużym natężeniu, raczej na takie których dziecko w danym kontekście się nie spodziewa. Dzieci z ASD szukają wtedy drogi odizolowania się od zakłócającego dystraktora choćby poprzez zatykanie uszu czy wokalizowanie, mogą też silniej reagować poprzez płacz czy krzyk. Takich przykładów można przytaczać wiele, ale co robić w takich sytuacjach? Należy skonsultować się z terapeutą SI, możliwe iż dziecko będzie potrzebowało regularnej terapii by odpowiednio zintegrować bodźce, nauczyć się je odbierać i przetwarzać. Zaburzenia sensoryczne występują u osób z ASD, ale należy przy tym pamiętać, iż ich wystąpienie nie jest równoznaczne z diagnozą spektrum autyzmu.
Powyższe treści i liczne przykłady to niewielka część zaburzenia jakim jest spektrum autyzmu. Warto zaznaczyć i pamiętać o tym, że nie każde dziecko autystyczne jest nadwrażliwe słuchowo, posługuje się echolalią i nie nawiązuje kontaktu wzrokowego. To stereotypowe podejście do tego neurorozwojowego zaburzenia. W świetle przytoczonych treści widać jak bardzo szeroki zasięg może mieć spektrum autyzmu. Tę samą diagnozę będzie miało dziecko które nie potrafi się bawić, a przedmiotów używa niezgodnie z ich przeznaczeniem, stymulując się nimi, jak i dziecko które intelektualnie (w jakiejś sferze rozwoju) będzie miało większe kompetencje niż rówieśnicy. W tym miejscu należy obalić kolejny mit- spektrum autyzmu nie jest warunkiem niepełnosprawności intelektualnej. Osoby z ASD inaczej poznają świat, w charakterystyczny dla siebie sposób eksplorują otoczenie, ale czy robią to gorzej? Po prostu inną droga osiągają swoje kompetencje rozwojowe, droga często nieakceptowalną społecznie.
Opisane symptomy i podane liczne przykłady charakterystyczne dla zaburzeń ze spektrum autyzmu mogą stać się inspiracją do wnikliwych obserwacji dzieci w wieku przedszkolnym, aczkolwiek nie powinny zachęcać do wystawiania pochopnych diagnoz. Jedna przesłanka nie warunkuje od razu zaburzenia rozwojowego. Warto jednak korzystać z konsultacji specjalistycznych, pomogą one rozwiać pewne wątpliwości, a jeśli wykażą pewne nieprawidłowości odpowiednia interwencja przyczyni się do wzrostu kompetencji i poprawy funkcjonowania dziecka.
opracowanie mgr Ewelina Ciarka (oligofrenopedagog, pedagog specjalny, terapeuta SI, socjolog)
Dla Puzzle – Dopasowane Szkolenia prowadzi autorskie szkolenia z autyzmu w zakresie: trudnych zachowań, mowy i komunikacji, przystosowania otoczenia terapeutycznego i terapii.
BIBLIOGRAFIA:
Autyzm u dzieci, Diagnoza, klasyfikacja, etiologia, Pisula E., Warszawa, 2000
Autyzm. Przyczyny, symptomy, terapia, Pisula E., Gdańsk, 2010
Autyzm, jak pomóc rodzinie, Randall P., Parker J., Gdańsk, 2010
Autyzm dziecięcy; zagadnienia diagnozy i terapii, Bobkowicz- Lewarkowska L., Kraków, 2005
Autyzm i przywiązanie, Pisula E., Gdańsk, 2003
Dysfunkcje w zakresie integracji sensorycznej, Przyrowski Z., [w] Mazanek E. (red.) Dziecko niepełnosprawne ruchowo, cz.3, Wychowanie i nauczanie, Warszawa, 1998
Jak uczyć dzieci z autyzmem czytania umysłu, Howlin P., Baron- Cohen S., Hadwin J., Kraków, 2010
Metoda integracji sensorycznej we wspomaganiu rozwoju mowy u dzieci z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego, Odowska- Szlachcic B., Gdańsk, 2013
[1] W. Strzyżewski, Zaburzenia mowy i języka w schorzeniach psychiatrycznych, (w:) A. Pruszewicz, Foniatria kliniczna, Warszawa 1992, s. 285.